แบบสำรวจ COVID-19*------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* |
*** ท่านมีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อหรือไม่ ดังนี้ *** (กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน และส่วนรวม) ข้อ 1 ท่านหรือครอบครัวหรือผู้อาศัยอยู่ร่วมกันเดินทางมาจากหรืออยู่อาศัยในพื้นที่ที่มีรายงานการติดเชื้อ ของโรคCOVID-19 ใน 14 วันที่ผ่านมา ข้อ 2 ท่านหรือครอบครัวหรือผู้อาศัยอยู่ร่วมกันมีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19 ข้อ 3 ท่านหรือครอบครัวหรือผู้อาศัยอยู่ร่วมกันมีประวัติไปในสถานที่ประชาชนหนาแน่น ชุมนุม หรือที่มีกลุ่มคน เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล หรือขนส่งสาธารณะ ที่พบผู้สงสัยหรือยืนยัน COVID-19 ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ข้อ 4 สถานที่พักอาศัยหรือที่ไปประจำ คนที่สนิทใกล้ชิดกับท่านมีอาการ ไข้ ไอ น้ำมูก เสมหะ ในช่วงเวลาภายในสัปดาห์หรือไม่ ข้อ 5 ท่านหรือครอบครัวหรือผู้อาศัยอยู่ร่วมกันมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ( หากไม่มีอาการไม่ต้องกดทำเครื่องหมายใดๆ ) มีไข้ มีน้ำมูก ไอ เจ็บคอ หายใจลำบาก หอบเหนื่อย ไม่รู้รส ไม่ได้กลิ่น มีผื่น ตาแดง ท้องเสีย ข้อ 6 คนในครอบครัวหรือผู้อาศัยอยู่ร่วมกันต้องออกไปนอกบ้านเพื่อทำงานหรือไปซื้อของเป็นประจำหรือไม่ ข้อ 7 ท่านหรือครอบครัวหรือผู้อาศัยอยู่ร่วมกันแยกกันรับประทานอาหารหรือไม่ ข้อ 8 การล้างมือของท่าน ข้อ 9 การสวมหน้ากากอนามัยของท่าน ข้อ 10 ท่านคิดว่าผู้ป่วยโควิดในปัจจุบันได้รับเชื้อจากที่ใดมากที่สุด ข้อ 11 ท่านคิดว่าจุดใดที่ท่านมีโอกาสสัมผัสกับเชื้อโควิด(เลือกอย่างน้อย 1ข้อ เพื่อแสดงปุ่มส่งแบบสำรวจ) การเดินทางสาธารณะ ตลาด สถานพยาบาล ขั้นตอนการทำงานในที่ทำงาน อื่นๆ แบบสำรวจนี้เป็นการประเมินเบื้องต้นเท่านั้น เพื่อเฝ้าระวังการแพร่ระบาดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ภายในบริษัทฯ |